[İşveren unvanı]
İş Kazası Bildirim Formu
Bildirim süreleri: İş kazası, işveren tarafından kazadan sonraki üç iş günü
içinde SGK'ya bildirilmelidir. Ayrıca kolluğa derhâl bildirim yükümlülüğü bulunan
hâller saklıdır. Süresinde bildirilmeyen kazalarda, bildirim tarihine kadar geçen süre
için ödenen geçici iş göremezlik ödeneği işverenden tahsil edilir.
(5510 s.K. m.13, m.21 · 6331 s.K. m.14)
Kazazede
- Ad soyad
- ad soyad
- T.C. kimlik no
- …
- Görev
- görev
- İşe giriş
- gg.aa.yyyy
Kaza
- Tarih
- gg.aa.yyyy
- Saat
- ss:dd
- Yer
- kazanın yeri
Kazanın oluş şekli
… kazanın nasıl olduğu, hangi işin yapıldığı, kullanılan makine/ekipman, ortam koşulları ayrıntılı yazılmalıdır
Yaralanma ve müdahale
| Yaralanan bölge | … |
| İlk müdahale | … (kim, nerede, ne zaman) |
| Sevk edilen sağlık kuruluşu | … |
| İstirahat durumu | … gün |
Tanıklar
Alınan önlemler
… tekrarını önlemek için alınan düzeltici önlemler
İş güvenliği uzmanı
İşveren / vekili
Dayanak: 5510 s.K. m.13 · 6331 s.K. m.14 — bildirim süreleri kesindir · BordromİK şablonu · bordromik.com